Lessons learned in aanloop naar een eventuele tweede golf

In het kader van een eventuele uitbraak van een tweede golf van COVID-19 patiënten startte het ministerie van VWS vorige maand een Lessons Learned traject, met experttafels gericht op uiteenlopende thema’s. Leonore van Til, projectleider platform O bij de VOM, interviewde prof. dr. Jochen Mierau, Hoogleraar Economie van de Volksgezondheid & Wetenschappelijk Directeur van de Aletta Jacobs School of Public Health. Hij maakte deel uit van de thematafel ‘generieke lockdown’.

Het ministerie van VWS heeft in het kader van de COVID-19 crisis een ‘Lessons Learned traject’ in gang gezet. Kunt u iets meer vertellen over dit traject, en de aanleiding hiervoor en invulling ervan?

‘Toen de coronacrisis in maart begon, werd het OMT bij elkaar geroepen en was Nederland meteen in crisismodus. In de maatschappij ontstond discussie en dit kreeg weerklank in de Tweede Kamer. De crisis ontvouwde zich. Net voor de zomer riep een motie van Lodewijk Asscher en Lilian Marijnissen op tot het maken van een tussentijdse review over de ‘lessons learned’. Deze werd aangenomen en het ministerie van VWS ging ermee aan de slag. Een Kamerbrief van Hugo de Jonge op 21 juli leidde tot inrichting van een Lessons Learned traject.’

‘Dit traject werd opgebouwd vanuit een aantal thematafels met tientallen experts met allerlei achtergronden, die hun aanbevelingen voorafgaand toelichtten in begeleidende position papers. Op basis van deze papers werden vragen samengesteld voor tijdens de gesprekken. Ikzelf was betrokken bij de thematafels ‘generieke lockdown’ en onderdeel van het internationale vergelijkende spoor. Op basis van de verslagen die uit deze gesprekken voortkomen is, ter advies voor het tackelen van een eventuele tweede golf, gisteren een rapportage aangeboden aan de Tweede Kamer.’

Als Hoogleraar Economie van de Volksgezondheid heeft u vooral een wetenschappelijk kijk op de crisis. Wat is uw belangrijkste aanbeveling op basis van de geleerde lessen van de eerste golf?

‘Dat is ten eerste om grotendeels over te gaan op een regionaal in plaats van een landelijk beleid. Mijn voorstel is om Nederland op te delen in 6 of 7 Gezondheidsregio’s, met ieder zo’n 2 à 3 miljoen mensen. In die regio’s werken verschillende partijen met elkaar samen en wordt beleid afgestemd op de regionale context. Zo’n regio is groot genoeg om regionale kleuring te geven aan landelijk beleid, kan regio-specifieke (kennis)vragen oppakken en kan putten uit regionaal beschikbare gegevensverzamelingen ter ondersteuning van beleidsvorming en -evaluatie.
Ten tweede denk ik dat de crisis ons tot nu toe nog teveel overkomt. Dat is logisch, want een crisis van deze omvang en aard hadden we nooit eerder meegemaakt. Maar inmiddels hebben we de kennis en kunde om de processen beter in te richten. Kennisinstellingen kunnen veel meer en beter betrokken worden. Het RIVM krijgt momenteel nog te veel ballen toegespeeld: ze maken adviezen, leveren onderbouwing voor het beleid en worden soms zelfs in de uitvoerende rol geduwd. De afstand die je zou willen hebben tussen adviseur en uitvoerder wordt hiermee te klein. Het stuk onderbouwing en het bijhouden van de wetenschappelijke literatuur zou bijvoorbeeld meer aan kennisinstellingen kunnen worden overgelaten. Hiervoor moeten financiële middelen vrijkomen.’

U spreekt over het invoeren van 6 of 7 gezondheidsregio’s als aanvulling op de al bestaande Veiligheidsregio’s, Zorgkantoorregio’s, Jeugdzorgregio’s en Regionale Overleggen Acute Zorgketen. Wordt dit niet wat veel en ingewikkeld?

‘Dit zou geen aanvulling daarop, maar samenwerking of samenvoeging daarvan moeten zijn. De al bestaande Veiligheidsregio’s, GGD’s, zorginstellingen, etc. zouden samen kunnen optrekken en afspraken kunnen maken over integraal beleid dat verder gaat dan de al bestaande regionale grenzen. Het vrijmaken van financiële middelen hiervoor is essentieel, want samenwerken is heel duur. De regio’s zijn in de afgelopen jaren al behoorlijk afgeknepen. Het is structureel de investering waard om deze interregionale samenwerking te verstevigen en beter in te richten.’

Hoe zouden deze Gezondheidsregio’s kunnen worden ingericht? Hoe zorgen we ervoor dat deskundigen, beleidsmakers, kennisinstellingen en wetenschappers elkaar kunnen vinden, en hoe mondt dit uit in effectief beleid?

‘Ik denk dat we gezamenlijk moeten optrekken en gebruik moeten maken van het “verleidingsmodel” met het beschikbaar stellen van middelen. Integraal daaraan moet de kennisontwikkeling structureel verbeterd worden. Vorig jaar juni benadrukte toenmalig minister Bruins in een Kamerbrief al de belangrijke rol van UMC’s als academische motoren in de regio.

‘Hieraan ten grondslag ligt dat programma’s niet moeten worden neergezet vanuit vastgelegde meerjarige projecten, maar uit zogenaamde ‘rolling-grants’: beschikbare middelen die kunnen worden gebruikt voor gaandeweg opkomende onderzoeksvragen. Een praktijkvoorbeeld betreft het monitoren van het mondkapjesgebruik op scholen. Nu blijven we al veel te lang in de discussie hangen of dit wel of niet effectief en nodig is. Deze kennisvragen hoeven niet altijd geïdentificeerd te worden door een hoogleraar, maar kunnen juist gearticuleerd worden door een kennismakelaar die ze dan in een netwerk van onderzoekers uitzet. Om dit in te richten is structureel geld nodig.’

Waar halen we dit geld vandaan?

‘Ik denk dat de inrichting van zo’n programma niet heel duur hoeft te zijn, ook omdat er grotendeels gebruik gemaakt kan worden van al bestaande structuren. In Duitsland hebben ze net zo’n 150 miljoen euro uitgetrokken voor samenwerking in de regio. In Nederland zal hiervan misschien een kwart nodig zijn. Op het totale budget dat is vrijgemaakt voor de aanpak van de coronacrisis is dit een afrondingsverschil. En wellicht kunnen middelen door andere partijen worden aangevuld, bijvoorbeeld door zorgverzekeraars.’

Wat zou u, op basis van de kennis van nu, precies weer zo doen? En wat zou u anders doen, oftewel welke elementen zouden we moeten loslaten?

‘We moeten oppassen dat we niet steeds achteraf denken de wijsheid in pacht te hebben. Op ons handelen in de afgelopen maanden valt niet veel af te dingen – we hadden te maken met een hele nieuwe situatie. Gegeven wat we niet wisten hebben we zo goed mogelijk gehandeld. Wat we vooral hebben geleerd is dat het beter is om meer te testen.
En we zijn ons bewuster geworden van de vraag: moet de overheid zich vooral opstellen als dirigent en regisseur, of als uitvoerder? Ik denk vooral dat eerste. De rol van uitvoerder is wellicht beter weggelegd voor private partijen. Laat de markt het maar bedenken. Denk hierbij bijvoorbeeld aan bron- en contactonderzoek.’

‘We kunnen de huidige fase op twee manieren beschouwen. De eerste is: er is weer een crisis. De tweede is: de corona situatie is er nog steeds, en we moeten eraan zien te wennen. Nu komt de tijd om het rustig in te bedden in ons standaardverhaal. Of we nu willen of niet, het wordt onderdeel van standaardbeleid. Daar hoort bij dat de overheid steeds meer aan de samenleving mag overlaten.’

Waar tijdens de eerste golf met name op adrenaline is gevaren moeten we nu accepteren dat corona voorlopig het nieuwe normaal is. Het zal, in uw eigen woorden, nog een paar jaar duren voordat we weer kunnen wennen aan een virusvrije samenleving. Hoe behouden we volgens u voldoende draagvlak bij de burgers om een beroep te kunnen blijven doen op de eigen verantwoordelijkheid?

‘Door ze erbij te betrekken. In alle gesprekken hebben we de burger nog nauwelijks gezien. Vooral belangrijke en hoogopgeleide mensen, de experts, worden gehoord. Terwijl er in Nederland een fijnmazig netwerk bestaat van allerlei burgerinitiatieven. Denk aan dorpsverenigingen, studentenverenigingen, kerk, synagoge en moskee verbanden, sportclubs, etc. Dit diepgewortelde verenigingsleven is uniek voor de Nederlandse samenleving. Waarom maken we hier niet meer gebruik van? Het is een mooi aanknopingspunt om met specifieke doelgroepen in de samenleving te kunnen praten. En vooral: de burger perspectief bieden wat wél mag en kan.’

De aanpak van de COVID-19 crisis vraagt om voortdurende internationale vergelijking. Welke belangrijkste lessen kunnen we trekken in internationaal perspectief?

‘We moeten waken voor de analogie van de schilder die de mooiste mond, arm, been, hoofd én haar wilde schilderen en uiteindelijk moest concluderen dat hij een monster had geproduceerd. Internationaal gaat het ook zo. Doorlopend kunnen we van het buitenland leren, maar we moeten wel een eigen verhaal maken dat past bij de Nederlandse context. Proactief met nieuwe ontwikkelingen omgaan, en daarbij gericht afkijken bij onze buren die het goede voorbeeld geven. In Duitsland, Spanje, Engeland en België wordt nu geëxperimenteerd met regionaal beleid. Vooral Duitsland gaat dat tot nu toe goed af: er is sprake van een relatief lage mortality rate. Er wordt integraal beleid gevoerd en er zijn veel testlocaties. Wij zouden kunnen zeggen: we gaan één regio in Nederland een tijdje ‘op z’n Duits’ doen en leren wat dat betekent in de Nederlandse context. Tegelijk moeten we ervoor waken dat we een heel beleid van een ander land willen overnemen, dat werkt niet.’

Wat zou u zelf nog aan dit verhaal willen toevoegen?

‘Ik speel al een tijd met een gedachte-experiment. Wat als je de coronacrisis niet als een crisis op zich ziet, maar als een van de dingen die een aanslag zijn op ons gezondheidsstelsel? Als we het zorgstelsel structureel anders inrichten, bijvoorbeeld door het instellen van Gezondheidsregio’s, dan maken we het hele zorgstelsel weerbaarder. Daar hoort bij: we moeten iemand verantwoordelijk maken voor de gezondheidsuitkomsten. Wie kunnen we daar nu op aanspreken? Hetzelfde geldt net zo goed voor andere gezondheidsproblemen, zoals roken, obesitas en gezondheidsverschillen. Onderdeel van deze herinrichting is niet alleen de verandering van structuur maar ook de verduidelijking van verantwoordelijkheden. Hiermee komt meer creativiteit los, en ook effectiviteit. En dat is uiteindelijk wat we willen.’