Hoe wordt de regio tot ‘sturingsobject’ gemaakt?

Sociale transities zijn steeds vaker gericht op ‘de regio’ als sturings- en ordeningsprincipe, bijvoorbeeld in de zorg voor ouderen en de energiesector. In de regio zouden voorzieningen ‘op maat’ kunnen worden georganiseerd met optimaal gebruik van lokale voorzieningen. Hoewel regionale samenwerking wordt gezien als panacee voor urgente problemen in de zorg en het sociaal domein, zoals beschreven in het Integraal ZorgAkkoord (IZA), is dit geen sinecure. Wet- en regelgeving en financiële arrangementen bemoeilijken regionaal samenwerken. Het is veelal zwemmen tegen de institutionele stroom in. Tegen deze achtergrond vragen wij ons af: hoe wordt de regio tot ‘sturingsobject’ gemaakt?

Als antwoord op het toenemend tekort aan zorgpersoneel en steeds complexer wordende zorg- en ondersteuningsbehoeften van burgers zijn de verwachtingen van de regio als plaats van zorg hoog. De regio zou capaciteitsproblemen kunnen oplossen, bijvoorbeeld door schaarse medische capaciteit te delen tijdens avond-, nacht- en weekenden of zorg af te stemmen tussen huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde en specialisten in het ziekenhuis. De beleidswens om regionale netwerken te vormen tussen zorg- en welzijnsorganisaties veronderstelt het centraal stellen van de behoeften van regionale populaties.
Dit artikel zet uiteen hoe de regio als een ‘sturingsobject’ wordt gemaakt, en wat we daarvan kunnen leren over regionalisering. We putten uit jarenlang (en lopend) onderzoek in de ouderenzorg en de gehandicaptensector waar we regionale experimenten volgen, zoals taakherschikking tussen professionals en het regionaal opleiden van artsen (zie hier voor meer informatie). We hebben daarbij niet alleen gekeken naar de zorgpraktijk, maar ook hoe beleidsmakers vorm proberen te geven aan ‘de regio’ en hoe zij daarbij problemen en oplossingen adresseren.

Een sturingsobject maken
Een sturingsobject is te omschrijven als de vertaling van een beleidsprobleem tot een tastbaar en controleerbaar object. Een voorbeeld is CO₂-uitstoot voor klimaatverandering of hygiënevoorschriften voor voedselveiligheid. Sturingsobjecten kunnen helpen om iets te reguleren. De regio kan worden omschreven als een sturingsobject omdat het als bestuurlijke (geografische) plaats gebruikt wordt om samenwerking in de zorg een meer gangbare praktijk te maken.
Het maken van een sturingsobject raakt aan bestaande sturingsarrangementen en kan hiermee conflicteren. Voor ‘de regio’ kunnen zich bijvoorbeeld spanningen ontstaan met de marktwerking tussen zorgaanbieders of de gemeentelijke organisatie van het sociaal domein. De regio bestaat namelijk (nog) niet als een bestuurlijke en organisatorische entiteit. Bestaande regulering is vooral gericht op individuele organisaties en professionals. Voor financiers zoals zorgkantoren en gemeenten zijn de verantwoordelijkheden bovendien niet toegespitst op regionale populaties. In die zin bestaat ‘de regio’ nog niet of nauwelijks in het bestuurlijke landschap.

De regio maken als sturingsobject
Een sturingsobject komt niet zomaar tot stand. Het moet namelijk ingepast worden in bestaande sturingsarrangementen waarbij overlap en verdrukking kan ontstaan. Botsingen met bestaande institutionele structuren kunnen leiden tot stilstand. Maar er kan ook ruimte ontstaan voor lokale organisaties en professionals om met nieuwe en creatieve initiatieven te komen waar beleidsmakers weer op reageren waarmee de regio als een soort gezamenlijk object wordt geconstrueerd. In ons onderzoek naar regionalisering in de zorg zijn we hier drie manieren (of praktijken) van tegen gekomen.
Een eerste manier waarop de regio als sturingsobject wordt gemaakt is door het creëren van urgentie voor regionale problemen en oplossingen. De beleidswens om arbeidsmarkttekorten op regionaal niveau aan te pakken is niet altijd een prioriteit voor lokale organisaties. Veelal ligt de focus op problemen op werkvloeren binnen de eigen organisatie.
Ook blijkt uit ons onderzoek dat ‘de regio’ geen eenduidige grenzen heeft en door lokale organisaties en professionals als diffuus wordt ervaren. Urgentie moet steeds weer gecreëerd worden om partijen voorbij problemen van de eigen organisatie te laten kijken. Dit gebeurt op verschillende manieren. Zorgkantoren en zorgverzekeraars verwachten bijvoorbeeld van lokale organisaties om regioplannen op te stellen. Hierin worden onder andere demografische cijfers gebruikt om de urgentie van deelname aan regionale initiatieven te benadrukken.
Ook tijdens inkoopgesprekken proberen financiers betrokkenheid aan een regionale agenda minder vrijblijvend te maken door hier inkoopafspraken aan te koppelen. Aangestelde regiomanagers en regioadviseurs bemoeien zich vervolgens ‘van buitenaf’ met lokale initiatieven om traagheid te doorbreken, bijvoorbeeld door duidelijkheid te verschaffen wat de regio is, en met wie dan samengewerkt moet worden (en wie hier niet bij hoort). Urgentie creëren voor regionale problemen en oplossingen vraagt dus om constant werk.

Regelruimte onderhandelen
Een tweede manier waarop de regio als sturingsobject wordt gemaakt is door bestaande beleidskaders ter discussie te stellen en te onderhandelen over mogelijke aanpassingen en/of onconventionele interpretaties van de deze kaders. Hoewel betaaltitels, beroepsnormen en richtlijnen lang niet altijd passend zijn voor regionale samenwerking, laat ons onderzoek zien dat het experimenteren in mogelijkheden resulteert om aan specifieke regionale problemen te werken en vervolgens te onderhandelen hoe beleidsmakers dit kunnen faciliteren. Door samen te werken met de verschillende beleidslagen in het zorgsysteem (lokale organisaties en professionals, bestuurders, toezichthouders en beleidsmakers) kan ‘regelruimte’ ontstaan. Dat kan een regel zijn die is opgerekt of wordt aangepast.

Een voorbeeld betreft de 30 minuten aanrijtijd van een specialist ouderengeneeskunde. In geografische gebieden is het lastig om aan de richtlijn te voldoen vanwege de lange reistijd tussen de (schier)eilanden. Lokale organisaties zochten daarom contact met de Inspectie voor de Gezondheidszorg & Jeugd en slaagden erin om via alternatieve manieren te voldoen aan de richtlijn (bijvoorbeeld door meer verantwoordelijkheden te beleggen bij verpleegkundig specialisten in de acute zorg). Ons onderzoek laat zien dat regionale experimenten een aanjagende rol spelen in het creëren van regelruimte. Hiermee wordt een ruimte gemaakt om te werken aan de regio-in-wording.

Zorginfrastructuren bouwen en herordenen
Een derde manier omvat het bouwen en herordenen van zorginfrastructuren op zo’n manier dat regionale zorg meer gestalte krijgt voor burgers. Zorginfrastructuren zijn technische én sociale structuren die helpen om de werkzaamheden en expertisen van lokale organisaties en professionals meer met elkaar te verbinden op regionaal niveau. Voorbeelden zijn professionele leergemeenschappen en bestuurlijke netwerken die gebruikt kunnen worden om zorg af te stemmen op de behoeften van regionale populaties. Een ander voorbeeld betreft een regionaal triagecentrum met nieuw ontwikkelde triagesystemen waaromheen zorg wordt georganiseerd en financiering op wordt afgestemd (van Pijkeren et al. 2021).
Het triagecentrum als infrastructuur maakt als het ware regionale zorg meer robuust en zichtbaarder voor burgers. Terwijl regionale zorg veelal wordt ervaren als een abstracte beleidsambitie, helpen zorginfrastructuren om tot concrete initiatieven te komen. En daar zijn ook beleidsmakers en toezichthouders toenemend bij betrokken. Zorginfrastructuren worden gemaakt en strategisch ingezet om nieuwe zorgarrangementen samen met aanpalende regelgeving te materialiseren.

Regiosturing: verre van ontwikkeld en betwist
De drie manieren waarop de regio als sturingsobject wordt gemaakt laten zien dat regiosturing nog volop in ontwikkeling is. De regio als beleidslaag bestond tot voor kort nog niet en is nu in ontwikkeling. Van betrokkenen vraagt het om te werken in een ‘institutionele leegte’ en tegelijkertijd organisatorische drukte. En dat tussen bestaande beleidslagen en -arrangementen in, waar regionale verantwoordelijkheden nauwelijks bestaan.
Dat regiosturing gestapeld wordt op bestaande sturingsarrangementen maakt het werken aan regionale samenwerking rommelig, experimenteel en onzeker. Omdat huidige beleidskaders dit niet accommoderen, wordt de bestuurlijke legitimiteit bovendien op de proef gesteld. Tegelijkertijd maken betrokkenen hier handig gebruik van om regionale zorg vorm te geven. Die stapeling geeft creatieve en alternatieve sturingsmogelijkheden, wat samenwerking vereist tussen actoren in het veld en binnen het beleid (van der Woerd et al. 2024). Een ‘experiment’ klinkt vaak onschuldiger dan een wetswijziging. Beide hebben echter gevolgen voor hoe de regio wordt ingericht.
Ons onderzoek laat ook zien dat de regio als antwoord op urgente vragen in de zorg en het sociaal domain wordt betwist. De regio is geen politiek neutraal terrein is. Regio’s zijn geen vastomlijnde geografische plaatsen, maar een constellatie van bestuurlijke en professionele netwerken waar ook beleidsmakers onderdeel van zijn (Schuurmans et al. 2021). Dit roept de vraag op: hoe kunnen regio’s met minder netwerkkapitaal en zorginfrastructuren mee blijven doen? Wie zijn de achterblijvers? De proliferatie aan actie- en beleidsprogramma’s die zijn geënt op de regio kunnen al bestaande samenwerkingsinitiatieven bemoeilijken (zie ook Peeters et al. 2024).

Democratische legitimiteit
Veel discussie bestaat nog over de democratische legitimiteit van de regio, onder meer aangestipt door de Raad voor het Openbaar Bestuur. Welke rol spelen burgers, gemeenten, provincies en het Rijk in processen van regionalisering? Ons onderzoek laat zien dat beleidsmakers steeds vaker zich begeven ‘in de regio’ om regionale samenwerking te stimuleren, terwijl lokale organisaties proberen om grote beleidsideeën te vertalen naar concrete zorgarrangementen. Hoe die democratische legitimiteit vorm te geven is een vraagstuk waar nog te weinig aandacht voor is; wil de regio kans van slagen hebben dan zal het meer moeten worden dan een technisch verhaal en een beleidsbelofte.
Kortom: het maken van de regio als sturingslaag kost veel werk. En dat gaat gepaard met onzekerheden voor zowel lokale organisaties en professionals als beleidsmakers met elk eigen belangen en gevoeligheden. De rol en betekenis van de regio in een veranderende welvaartsstaat is namelijk niet zo vanzelfsprekend als veelal wordt verondersteld. De onzekerheden gaat ten koste van de democratische legitimiteit en daar moet aandacht voor blijven.

Referenties

• Peeters, R., Westra, D., Gifford, R., & Ruwaard, D. (2024). Wie, wat, waar? De invloed van het Integraal ZorgAkkoord op bestaande regionale netwerken in de zorg. TSG – Tijdschrift voor gezondheidswetenschappen, 102(2), 59-66. Https://doi.org/10.1007/s12508-024-00432-2.
• Van Pijkeren, N., Wallenburg, I., & Bal, R. (2021). Triage as an infrastructure of care: The intimate work of redistributing medical care in nursing homes. Sociology of Health & Illness, 43(7), 1682-1699. Https://doi.org/10.1111/1467-9566.13353.
• Raad voor het Openbaar Bestuur (ROB). 2021. Droomland of niemandsland? Uitgangspunten voor het besturen van regio’s. ISBN: 978-90-5991-137-6, nur 823. Te raadplegen via: https://www.raadopenbaarbestuur.nl/documenten/publicaties/2021/06/24/adviesrapport-droomland-of-niemandsland.
• Schuurmans, J. J., van Pijkeren, N., Bal, R., & Wallenburg, I. (2021). Regionalization in elderly care: what makes up a healthcare region? Journal of Health Organization and Management, 35(2), 229-243. Https://doi.org/10.1108/JHOM-08-2020-0333.