In een vicieuze cirkel van strenge regelgeving, incident, onderzoekscommissie en nog strengere regels en handhaving, verliezen burgers het vertrouwen in het overheidstoezicht. Waar vertrouwen ontbreekt is het logisch om naar duidelijke, precieze regels te grijpen en om iedereen die betrapt wordt op het overtreden van die regels een pijnlijke tik op de vingers te geven. Tot het volgende incident waarbij opnieuw zal blijken dat de toezichthouder niet scherp genoeg heeft opgelet wie de regels overtrad of afweek van de norm – en het kennelijk allemaal maar gewoon heeft laten gebeuren.
De vicieuze cirkel wordt hier gevoed doordat de oplossing – strenge regulering en repressieve handhaving – eigenlijk de oorzaak is van het probleem: er wordt niet geleerd en verantwoordelijkheid wordt afgeschoven.
‘Strenge regulering en repressieve handhaving passen niet bij de complexiteit van moderne processen waarop de overheid toezicht houdt’
Strenge regulering en repressieve handhaving passen niet bij de complexiteit van moderne processen waar de overheid toezicht op houdt. Het gaat om productieprocessen, processen van dienstverlening en om de daarmee verbonden relaties en transacties. Die moeten veilig en eerlijk zijn en het milieu niet belasten, kortom: kwaliteit hebben. Kwaliteit is niet zonder meer het gevolg van domweg de regels naleven. Vaak moet er geleerd en geïnnoveerd worden om tot kwaliteit te komen.
Leren en innoveren vinden alleen plaats als er geëxperimenteerd wordt en als er creatieve en slimme oplossingen worden verzonnen. Net zoals een kind alleen leert als het de ruimte heeft om foutjes te maken, hebben mensen een zekere vrijheid nodig om te kunnen innoveren. Als die vrijheid echter teveel wordt ingeperkt door regels, wordt innoveren belemmerd. In dit artikel gaan we in op dit dilemma en laten we het belang van vrije regelruimte, en dus enige tolerantie voor fouten en incidenten, zien.
Traditionele regulering
De juridische en economische logica is in zekere zin lineair: als je dit doet, gebeurt er dat. Met wetten en voorschriften, financiële prikkels en afschrikking door (het dreigen met) straf, stuurt de overheid het gedrag van ondertoezichtstaanden (en van het eigen personeel) in de gewenste richting. Voor dit soort tekentafelregulering is een alwetende overheid nodig: niet alleen bepaalt de overheid wat de gewenste richting is, bovendien weet de overheid wiens gedrag door welke regel gestuurd wordt en wie er bestraft moet worden om hem of haar alsnog te corrigeren.
Moderne toezichthouders die volgens deze logica opereren maken dan wel onderscheid tussen enerzijds goedwillende, eerlijke ondertoezichtstaanden die misschien een handje geholpen moeten worden met het naleven van de regels, en anderzijds de ‘slechten’ die je met sancties van oplopende ernst tot compliance dwingt. Bovendien richten ze hun aandacht dáár waar de grootste risico’s zijn, zodat de ‘pakkans’ optimaal is. Hoe modern ook, daarmee richten toezichthouders zich op regelnaleving door middel van repressieve handhaving, vanuit de gedachte dat de Nederlandse samenleving daar beter (veiliger, schoner, eerlijker) van wordt.
Naast de lineaire logica doet zich het fenomeen voor van de ‘risicoregelreflex’[1]: het reageren op elke misstand met meer of strengere regels en handhaving. Zeker na een vreselijk ongeluk of een kwalijke fraudezaak wordt er strenge wetgeving voorgesteld of worden de regels ‘aangescherpt’. De reflex gaat uit van een haast naïef maakbaarheidsgeloof[2], waarin veiligheid een vanzelfsprekend gevolg is van het feit dat iedereen zich aan de regels houdt.
Tenslotte leunt traditionele regulering op repressie. Regels moeten immers worden nageleefd. Als mensen spontaan regels naleven, zonder dat ze er toe gedwongen worden, kan je je afvragen of de juridisch bindende regels überhaupt nodig zijn. De veronderstelling is juist dat er een aantal mensen is, dat de regels overtreedt, en die mensen kunnen alleen door toezicht, handhaving en straf tot de orde worden geroepen.
Complexer
Mede dankzij inzichten uit de sociale psychologie wordt steeds meer duidelijk dat er veel meer variatie is in de manieren waarop mensen op regels en sancties reageren. Die grote variatie heeft te maken met het niet te overschatten belang van context: het maakt veel uit in welke fysieke en sociale omgeving, op welk moment, in welke situatie en omstandigheden, een norm behaald moet worden.
Gedetailleerde regelgeving komt in de plaats van zelf nadenken. Als er een regel is die heel digitaal alleen wel of niet kan worden nageleefd, is er geen ruimte voor mensen om zelf slimme oplossingen voor knelpunten te zoeken of de handigste manier om aan een norm te voldoen uit te vogelen. Sterker nog, hoe meer er gereguleerd is, hoe minder het loont voor mensen om zelf te zien waar zich problemen voordoen die om een oplossing vragen.
De menselijke soort heeft het unieke vermogen om zich aan nieuwe contexten aan te passen en om te innoveren. Als je mensen teveel oplegt wat ze moeten doen en vooral hoe ze het moeten doen, schaad je dat menselijke vermogen tot aanpassing [3]. Dit geldt niet alleen voor formele wettelijke regels die worden opgelegd, maar ook voor de regels die toezichthouders hanteren bij de interpretatie of de uitbreiding van regels.
‘Angst gaat ten koste van openheid om informatie te delen’
Veel situaties zijn veel complexer dan ze worden voorgesteld bij het opstellen van de regels. Complexiteit verwijst naar situaties waarin lineaire oorzaak-gevolgrelaties niet bekend zijn, maar wel door middel van experimenteren en learning by doing kunnen worden geduid. Echter, als de complexiteit van een situatie wordt onderschat, kunnen de effecten van regels heel anders uitpakken dan verwacht. In complexe situaties moet vooral proefondervindelijk worden ontdekt wat er gebeurt als er een bepaalde wijziging wordt aangebracht [4].
Repressieve handhaving plaatst de (niet-)nalever en de toezichthouder tegenover elkaar. De ondertoezichtstaande hangt de dreiging van een oordeel en straf boven het hoofd – mensen leren maar heel moeizaam in een sfeer van dreiging. Bovendien maakt het de verhouding verticaal: de toezichthouder/overheid plaatst zich boven de ondertoezichtstaande, waardoor vertrouwen en samenwerking belemmerd worden. Het inzicht dat repressie en de angst die hiervan het gevolg kan zijn, het leren belemmert, is ook al door toezichthouders opgemerkt. De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt bijvoorbeeld: ‘Waar angst regeert, wordt niet geleerd’ [5].
Angst gaat ten koste van de openheid om informatie te delen. Het delen van informatie is een belangrijke voorwaarde voor leren. Er zijn situaties bekend waar bedrijven werden vervolgd op basis van één van de voorbeelden die werden gebruikt tijdens een training om discriminatie tegen te gaan [6]. Het hoeft nauwelijks betoog dat straf in dergelijke situaties het leren belemmert.
Repressieve handhaving van gedetailleerde regels kan hard nodig zijn, om de samenleving te beschermen tegen egoïstische of kwaadaardige bedrijven of besturen. Maar als we meer kwaliteit, veiligheid, rechtvaardigheid en duurzaamheid willen, dan moeten mensen en organisaties de ruimte krijgen om te leren en te innoveren.
Deskundigheid
Leren kan op verschillende manieren, bijvoorbeeld door te experimenteren. Experimenteren – iets uitproberen en dan evalueren wat het resultaat is – impliceert ruimte voor fouten, vergissingen of suboptimale oplossingen.
Ook waar niet wordt geëxperimenteerd, en daar waar strenge en gedetailleerde voorschriften gelden, worden fouten gemaakt. Als een fout wordt geïnterpreteerd als een bewijs dat de regels niet zijn nageleefd en dus wordt veroordeeld als een overtreding, ligt het voor de hand om fouten te verbergen. Niemand stelt zich graag aan verwijten en mogelijk straf bloot. Maar van verborgen fouten kan niet worden geleerd – hoe iets mis kan gaan, hoe een incident voorkomen had kunnen worden.
Veel complexe en hoogwaardige processen vereisen deskundigheid: op basis van kennis en ervaring inschattingen maken, redeneren en afwegen, opties kiezen. Zelfs een arts die er voor kiest om een bepaald protocol te volgen, heeft expertise gebruikt om te bepalen welk protocol van toepassing is.
‘Experimenteren impliceert ruimte voor fouten, vergissingen of suboptimale oplossingen’
Zulke deskundigheid komt alleen ten volle tot zijn recht als de deskundige tot op zekere hoogte autonoom keuzes en beslissingen kan maken. Daarbij wordt van professionals geen onfeilbaarheid verlangd. Sterker nog: van geen enkele professional wordt het geaccepteerd als hij of zij zich in een soort misplaatste stiptheidsactie enkel en alleen aan alle regels houdt. Een professional moet altijd blijven denken, afwegingen maken, besluiten nemen.
In de luchtvaart is dit inzicht vertaald naar het idee van de just culture [7]: een cultuur waarin medewerkers niet gestraft worden voor handelingen, omissies of besluiten die gezien hun opleiding en ervaring redelijk geacht kunnen worden, maar waarin grove nalatigheid of kwade opzet niet worden getolereerd. Veiligheid wordt niet als een vaststaande grootheid opgevat, maar als een leerproces.
Welke handelingen, omissies of besluiten overeenstemmen met iemands opleiding en ervaring kan beter worden bepaald aan de hand van de kennis en normen van een bepaalde beroepsgroep, dan in precieze voorschriften worden vervat.
Voorwaarde voor ruimte
Met ruimte voor medewerkers van ondertoezichtstaande organisaties wordt een grote verantwoordelijkheid bij professionals[8] gelegd. Professionals moeten zich dan ook verantwoorden. Ze moeten desgevraagd toelichten wat ze hebben gedaan of besloten, motiveren waarom ze tot die keuzes zijn gekomen, en vertellen welke afwegingen ze daarbij hebben gemaakt. Daaruit moet blijken met welke risico’s ze rekening hebben gehouden en hoe ze daarmee om zijn gegaan.
Als expertise het fundament onder de professionele autonomie is, moeten professionals bovendien zorgen dat ze deskundig blijven. Dat kan door middel van bijscholing en studie, maar ook door middel van stages, intervisies, reflectie op de eigen werkervaring en dergelijke.
Ruimte nemen betekent ook dat de professional de verantwoordelijkheid draagt om ethisch met die ruimte om te gaan. Ethisch handelen impliceert dat men de eigen belangen opzij zet ten behoeve van het dienen van grotere maatschappelijke belangen.
Vrije ruimte veronderstelt dat mensen zich bewust zijn van hun rol en positie in een groter geheel, en kennis en informatie delen. Begrijpen zij hoe hun individuele functie bijdraagt aan het algemene doel van de organisatie, het netwerk of de keten waarvan zij deel uitmaken? Weten ze welke andere actoren met hun werk invloed uitoefenen op hun eigen resultaten? Communiceren ze met collega’s binnen en buiten hun organisatie en kunnen ze zich inleven in de ervaring van anderen, waaronder consumenten of cliënten?
Een laatste belangrijke voorwaarde om vrije ruimte en autonomie – ‘regelruimte’ – te organiseren en zo het lerend vermogen te versterken is evalueren. Er moet zicht worden gehouden op de resultaten van professioneel handelen. Een onafhankelijke instantie levert kennis over wat heeft gewerkt en wat minder goed heeft gewerkt op basis van onderzoek. Zulke kennis draagt bij aan het (collectief) leren hoe het werk het beste gedaan kan worden en hoe risico’s zo goed mogelijk kunnen worden beheerst.
Leren en verbeteren
Als in een systeem aan de voorwaarden voor regelruimte wordt voldaan, kunnen leren en verbetering worden belemmerd door repressieve handhaving van regels. Door het gebrek aan tolerantie voor fouten en door de blik te richten op regels in plaats van effecten, zullen medewerkers zich minder verantwoordelijk gaan gedragen.
Kwaliteit, veiligheid, duurzaamheid en rechtvaardigheid komen tot stand als mensen hun verantwoordelijkheid nemen en zelf blijven denken. Daar waar de doelgroep professioneel en integer is, is dringend behoefte aan ruimte, zowel voor de toezichthouder/inspecteur als voor de mensen die onder toezicht staan. Die ruimte is nodig om het innovatie- en aanpassingsvermogen van mensen optimaal te benutten. Uiteraard roept dit vragen op met betrekking tot rechtmatigheid en de formele status van afspraken, maar in een te strikt formele wereld wordt elke ruimte tot leren en verbeteren weggenomen.
Literatuur
- [1] Margo Trappenburg, NRC 15 mei 2010
- [2] Zie bijvoorbeeld Rik Peeters, The preventive gaze; How prevention transforms our understanding of the state, 2013
- [3] Dit staat bekend als het principe van minimum critical specification, zie A. Cherns (1976). ‘The principles of sociotechnical design.’ In: Human Relations. Vol 29(8), pp.783-792. p.786
- [4] Zie bijvoorbeeld Sturen in een verweven dynamiek; Perspectieven op complexiteit en oriëntaties voor beleid, ministerie van Economische Zaken, april 2017.
- [5] Meerjarenbeleidsplan 2016-2019, Inspectie voor de Gezondheidszorg
- [6] http://law.justia.com/cases/federal/district-courts/FSupp/803/259/2133110/
- [7] Zie bijvoorbeeld Sidney Dekker, Just Culture: Restoring Trust and Accountability in Your Organization, 2016 (3d edition)
- [8] In dit verband wordt met ‘professional’ verwezen naar elke beroepsmatig betrokkene; werknemers en zelfstandigen die bijdragen aan productie of dienstverlening.
Eric de Vries zegt
Regels gelden voor iedereen, ook voor mensen die niet professioneel en integer zijn. Hoe bepaal je of iemand experimenteerruimte aankan? Wat is het risico als het mis gaat? Welke rol speelt geld, en de behoefte aan winstmaximalisatie? Wie draait op voor de kosten van mislukkingen, bijvoorbeeld in de vorm van milieuvervuiling? De veronderstelling is kennelijk dat alles beter wordt met innovaties, maar de regelgever heeft een verantwoordelijkheid om zoveel mogelijk de eventuele schade als gevolg van experimenten te voorkomen.
Rob van Dorp zegt
Het is maar zeer de vraag of regels voor iedereen gelden. Door de risicoregelreflex worden naar aanleiding van een incident regels gemaakt die mogelijk hetzelfde incident voorkomen, maar vaak restricties opleggen in situaties of een context waar de schade helemaal niet kan ontstaan. Dat kom omdat de regelgever ook maar beperkt “professioneel” is en daarmee niet elke situatie van te voren kan inschatten. Grote vraag is of de goede dan onder de kwade moeten leiden omdat de toezichthouder de regelgeving ongeacht de context repressief toepast (checklist inspecteurs). Of dat er een zekere professionaliteit van de toezichthouder wordt verwacht die de context kan inschatten en daarmee kan bepalen of repressieve handhaving een bijdrage levert aan het oorspronkelijke doel van de regel, of dat de alternatieve oplossing (die niet aan de regel voldoet) misschien een grotere bijdrage aan het maatschappelijke doel levert. Overigens heb je dit probleem natuurlijk alleen als je regels maakt in plaats van naar betere oplossingen te zoeken……
Hadewych van Kempen en Martin de Bree zegt
Onze stelling is niet dat alles beter wordt van innovaties (al mag je er vanuit gaan dat innovaties gericht zijn op verbetering), maar dat niet alles beter wordt van regels.
Regels gaan uit van een one-size-fits-all-wereld, terwijl veel situaties verschillen, en om verschillende aanpakken vragen. Waar wèl sprake is van one-size-fits-all, zijn standaarden en regels en vaste normen slimme instrumenten. Maar overal waar behoefte is aan aanpassingsvermogen, innnovatie, creativiteit, leren, hebben mensen ruimte nodig en moeten ze niet onnodig door regels worden belemmerd.
Dat zie je bijvoorbeeld aan actiefilms, waarin de held doorgaans allerlei rampspoed afwendt door regels aan z’n laars te lappen. Of aan stiptheidsacties, waarin vakbonden zand in de raderen strooien door zich aan alle regels te houden.
Regels kunnen op zichzelf een prima hulpmiddel zijn om maatschappelijke doelen te realiseren, maar ze hebben beperkingen die vooral duidelijk worden in complexe en dynamische omstandigheden. Als je regels gebruikt en rekening houdt met die beperkingen, is er niets mis mee. alleen het traditionele top-down ontwerpen en opleggen van regels heeft in genoemde omstandigheden grote nadelen. De clou zit ‘m, zoals Rob van Dorp zegt, in het maken van regels *in plaats van* het zoeken naar oplossingen.
Wij hebben geen algemeen geldende handvatten waarmee je vast kan stellen wanneer iemand ruimte ‘aan’ kan, anders dan dat er sprake moet zijn van competentie, integriteit en verantwoording.
Wat volgens ons wel algemeen geldt, is dat er ongelukken zullen gebeuren. Hoe gedetailleerd je de regels ook maakt en hoe streng je ook handhaaft, er zullen altijd dingen mis gaan doordat zich een situatie voordoet waar de regels niet in voorzien. Wij vertrouwen dan meer op de verantwoordelijkheid en creativiteit van professionals, dan op de goede bedoelingen van de voorschriften.
Net als jijzelf zijn de meeste mensen van goede wil en proberen ze fouten te vermijden. Risico’s komen vooral voort uit communicatieproblemen of belangentegenstellingen. Daarom is het wel verstandig om toezicht te organiseren zodat er expliciet aandacht aan die risico’s wordt besteed. Overigens gebruik ik de term ‘toezicht’ hier heel algemeen; toezicht kan intern of extern worden georganiseerd, privaat of publiek, centraal of decentraal.
Tom van Doormaal zegt
Hmm. Ik zou zeggen dat de relatie tussen regels en resultaat minder eenduidig zijn dan wordt aangenomen.
Sidney Dekker is interessant, maar beschouw dan ook ‘just culture’ als iets dat door professionals moet worden gedragen.
Iets minder abstract: professionals maken niet met opzet fouten. In principe is horizontaal toezicht en collegiaal toetsen beter dan ambtelijke controle van regel naleving. Inderdaad, niet alles wordt beter van regels. Dus laat professionals bij het zoeken van een hoge kwaliteit vrij. Ik weet dat de politiek vooral aan micromanagement verslaafd is, maar de weerstand tegen die zondigheid zal van de toezichthouders moeten komen.
Eric de Vries zegt
Als reactie op de reacties:
Natuurlijk kleven er bezwaren aan de strikte toepassing van (gedetailleerde) regels.
Maar wat is het toetsingskader van de toezichthouder? Welke bevoegdheden heeft hij? Zal de held die de regels, met alle goede bedoelingen en heroïsche resultaten, aan zijn laars lapt, zich iets aantrekken van de mening van een toezichthouder?